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Informes y vídeos
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La Asistencia sanitaria es la protección que se
necesita para complementar la de la Seguridad Social, buscando principalmente
una más rápida aistencia y un
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régimen hospitalario de mayor calidad. En
algunas actividades laborales es fundamental para minimizar los períodos de
baja laboral agilizando la recuperación.
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Modalidades
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Necesidades
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Vamos a encontrar en esta página los fundamentos,
así como los puntos clave a tener en cuenta a través de los siguientes
enlaces:
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Definición, conceptos, más importante,
público objetivo, coberturas básicas y opcionales, así como exclusiones:
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Trucos y consejos
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Enlaces
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El
seguro de salud es una modalidad de prestación de
servicios mediante la cual el Asegurado tiene derecho a recibir la Asistencia
Sanitaria derivada de algún
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proceso de enfermedad o accidente por el que
requiera esta Atención. Aunque pueden haber diferentes modalidades con mayor
o menor amplitud de coberturas,
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en esencia lo que se pretende es facilitar por la
Compañía Aseguradora a sus Asegurados el acceso a una serie de médicos
especialista y centros sanitarios, a los
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que el propio Asegurado puede acceder libremente
dentro del cuadro concertado en cada localidad.
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La amplitud de cobertura es en todo el territorio
nacional y cuando el Asegurado se desplace por cualquier parte de España si
precisa de asistencia sanitaria,
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solo tiene que llamar al teléfono de información
que figura en la tarjeta sanitaria y se le facilitará donde acudir,
dependiendo del lugar donde se encuentre.
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Este seguro tiene la ventaja fundamental de poder
acudir a la medicina privada realizando un control sobre el gasto médico que
se realiza. En bastantes ocasiones
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las personas piensan que es un seguro caro, dado
que puede suponer según la edad y amplitud de cobertura aproximadamente unos
50 - 60 € al mes, y
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efectivamente no todo el mundo tiene esta
disponibilidad económica libre de otros gastos. Sin embargo es fácil o
frecuente que casi todos los años por algún
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tema, aunque no sea grave de salud, se termine
acudiendo a la medicina privada, para acelerar las pruebas, consulta a
especialistas, etc., y cuando esto ocurre
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el gasto entre la consulta privada, pruebas a
realizar, etc. puede suponer un gasto que supere fácilmente esos 50 - 60 € al mes, y se termina soportando un
coste
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mayor. El seguro sirve para controlar el gasto,
porque se paga la cuota mes y con ello se controla el coste total al año.
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De forma previa a
formalizar el contrato de seguro de salud es conveniente tener en cuenta una
serie de conceptos y términos:
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PERÍODO
DE CARENCIA. Es el tiempo que ha de transcurrir
desde que se contrata el seguro para que entren en vigor todas o parte de las
coberturas del seguro.
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En el seguro médico
suelen aplicarse en todas las Aseguradoras los siguientes períodos de
carencia:
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- Pruebas
médicas especiales: 6 meses
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-
Intervenciones quirúrgicas: 6 meses
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-
Hospitalización: 6 meses
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- Atención
al parto: 8 / 10 meses
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Si la causa por la que precisa la asistencia es
carácter vital, en este caso no se tienen en cuenta los períodos de carencia
y se realiza la asistencia.
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VENCIMIENTO DEL SEGURO. El seguro, en cualquier modalidad en general, es de duración
anual, pero en la primera anualidad de seguro el vencimiento es siempre
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a 31 de diciembre y a partir de ese momento se
renueva por anualidades sucesivas con fecha siempre la misma a final de año.
Con ello si comenzamos el seguro en
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la primera anualidad el 1 de agosto, y pretendemos
pagarlo de de forma anual, el primer recibo pagaremos solo la parte
proporcional hasta 31 de diciembre (en
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este ejemplo 5/12 del coste anual desde agosto.
Cuando comienza el nuevo año se paga la anualidad completa.
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COPAGO. Dependiendo de la modalidad de seguro que se trate se puede
establecer este concepto que significa en la participación del Asegurado en
los costes de
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la asistencia que recibe, dependiendo de los actos
médicos que se reciban así será diferente esta cuantía, aunque pueden variar
según el tipo de contrato o incluso
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no existir, una referencia puede ser:
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- Medicina
de familia.1,5 / 2 €
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-
Especialistas: 3 €
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-
Urgencias: 8 €
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- Pruebas
médicas: 6 €
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Estas cifras son orientativas y de ejemplo, no
tienen que coincidir con ninguna Aseguradora, y además según el contrato
pueden ser superiores, inferiores o
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no existir.
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REEMBOLSO
DE GASTOS. Cuando se establece la libertad de
salirse del cuadro médico, esto implica una modalidad más completa, se
reembolsa al Asegurado un
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% del gasto médico por ir a centros o especialistas
fuera del concierto. El % que se reembolsa es entre el 80 o el 90% con un
límite por acto médico y un máximo
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anual.
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En la utilización
del seguro de salud es necesario tener en cuenta una serie de aspectos,
siendo los más importantes:
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ANULACIÓN DEL SEGURO CON UNA
ASEGURADORA: Como el vencimiento del seguro es
siempre a 31 de diciembre con independencia del mes en que se haya
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contratado inicialmente, el seguro se renueva
siempre el 1 de enero de cada año. Como el seguro es de duración anual y
según la Ley de contrato de seguro se
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debe comunicar la cancelación con 2 meses de
antelación, si no se comunica cumpliendo este plazo la Aseguradora puede
rechazar la anulación y exigir incluso
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judicialmente el pago de la anualidad completa,
aunque la forma de pago sea mensual. Por ello si se decide cancelar el seguro
bien porque no se desea estar
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más como Asegurado, o porque se decide cambiar de
seguro, entonces en el mes de octubre y antes de noviembre, debe trasladarse
a la Aseguradora y por
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escrito esta decisión.
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CAMBIO DE SEGURO. Antes de realizar el cambio de seguro es importantísimo tener
en cuenta: cuadro médico, precio del seguro, las preexistencias, y la
posible
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eliminación de períodos de carencia.
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CUADRO MÉDICO. Antes de elegir la Aseguradora o disponiendo de seguro
pensando en cambiar de Aseguradora, es fundamental verificar el cuadro
médico
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concertado para tener garantizado que los médicos
que se desean y centros sanitarios se encuentran incluidos. Nada garantiza
que con el tiempo surjan
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modificaciones, pero al menos que inicialmente
estén todos los deseados o los más importantes, de no ser así mejor ya no
cambiarse.
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PRECIO
DEL SEGURO. En ocasiones hay que verificar el
precio del seguro porque inicialmente puede existir una oferta de entrada con
un importante descuento
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de 1 o 2 años, pero
luego desaparece y el precio se dispara, con lo que la oferta de 1 - 2 años
que parece más económica termina siendo más caro que otras
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alternativas. Simplemente se trata en el
precio tener en cuenta la posible evolución y no solo fijarse en la entrada,
porque puede ser engañoso.
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PREEXISTENCIAS. En el seguro de salud hay que declarar los antecedentes y si
existe algo de importancia puede ser objeto de rechazo la contratación, con
lo que
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si fuese el primer seguro que queremos realizar
podríamos no llegar a tenerlo, de aquí la importancia de disponer del seguro
cuanto antes y estando en buen estado
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de salud, de no ser así si surgen complicaciones ya
no nos aceptarán. Y si además estando ya dentro de un seguro y queremos o
pretendemos cambiarnos, antes de
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comunicar la anulación es muy importante verificar
que la nueva Aseguradora va a aceptarnos con los antecedentes que podamos
tener, de no aceptarnos mejor
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sería ya no cambiar ni provocarlo. El problema
sería anularlo primero luego solicitar el alta y encontrarnos que no nos
acepte la nueva y si queremos seguir con la
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anterior, al haber anulado el seguro no quiera ya
renovarlo. Tenerlo en cuenta.
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ELIMINACIÓN
DE PERÍODOS DE CARENCIA. Si es el primer seguro
que se contrata nunca se suelen eliminar, salvo que sea un colectivo
importante que de forma
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unificada se asegura
mucha gente al mismo tiempo y en este caso dentro de las normas exigidas sea
el no aplicar períodos de carencia, sino siempre de forma
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individual se tienen
en cuenta. Y claro si alguien que cambiando de seguro no quiere que se
apliquen estas carencias, se pueden eliminar pero siempre que se
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demuestre la procedencia de otro seguro (fotocopia
de contrato) y la continuidad del seguro (último recibo). Demostrado esto se
eliminan los períodos de carencia
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pero teniendo en cuenta que la antigüedad en la
Aseguradora anterior supere la carencia mínima exigida y generalmente se
marca la permanencia en la anterior
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al menos 1 año.
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INCLUSION DE NUEVOS
ASEGURADOS. En cualquier momento del año puede
incluirse un nuevo asegurado, miembro de la unidad familiar, pagando la parte
que
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reste de la anualidad en curso. Es muy importante
advertir que cuando se trata de hijos recién nacidos, desde la fecha de
nacimiento hay un plazo que no se debe
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superar nunca, por lo general 15 días, porque al
hacerlo dentro de este plazo se acepta la inclusión con la posibles
preexistencias que traiga el recién nacido, pero
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si se supera este plazo hay que detallar las
posibles anomalías o enfermedades detectadas en el hijo y existiendo la
Aseguradora podría rechazar la inclusión.
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Sin embargo dentro de esos 15 días no habría
problema.
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REEMBOLSO
DE GASTOS MÉDICOS - LIMITE EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. Cuando se contrata el seguro de reembolso pensando que es
una forma de
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tener mayor libertad
de elección de médicos y con la devolución de gran parte de los gastos que se
originen cuando se acuda fuera del cuadro, es importante saber
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que en el tema de
intervenciones quirúrgicas puede existir un límite de pago en relación como
el tipo de intervención se clasifique por el Organismo Médico Colegial
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y en ocasiones
intervenciones muy costosas porque requieren una alta tecnología y la
utilización de un material muy complejo por un especialista determinado
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puede suponer un
alto coste, por ejemplo 20.000 € pero si se cataloga como cirugía menor solo
se reembolsa una cuantía mínima que podría no llegar a los 1.000 €.
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Por ello cuando se
contrate un seguro de reembolso es necesario revisar este apartado de
intervenciones quirúrgicas.
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VENTAJAS
FISCALES DEL SEGURO DE SALUD. Los trabajadores
por cuenta propia (Autónomos) que tributen al IRPF por estimación directa
pueden reducir la base
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imponible hasta 500
€ anuales por cada miembro de la unidad familiar incluido en el seguro. Esto
puede suponer un importante ahorro fiscal.
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Los trabajadores por
cuenta ajena no tienen esta ventaja pero sin embargo tienen otra no menos
significativa que es la no consideración de rendimientos ni
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siquiera en especie
cuando la empresa paga alguna prima de seguro de salud, para él mismo o para
algún miembro de la unidad familiar y hasta la misma cuantía
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de 500 € anuales por
cada persona incluida. Esta ventaja cuando alguien ya se lo está pagando por
sí mismo, puede ser negociar con la empresa que le disminuya
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los ingresos en la misma cuantía que el coste anual
del seguro médico y por tanto a todos los efectos ganará el mismo dinero,
solo que en la parte del coste del
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seguro que no
ingresa se ahorrará el tipo marginal que le corresponda.
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Las personas que
pueden necesitar este seguro son:
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EN GENERAL: Con un mínimo poder adquisitivo libre de otros gastos y que
en cualquier circunstancia quieran tener la posibilidad de acudir a la
medicina privada,
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con diferentes finalidades, mayor rapidez de
asistencia, calidad y atención personalizada, contraste de diagnóstico,
libertad de elección de especialistas, acelerar
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el proceso de recuperación, etc.
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EN PARTICULAR:
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- Personas
jóvenes proyectando tener hijos, para obtener una asistencia privada.
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- Parejas o
matrimonios con hijos pequeños pensando en obtener una rápida asistencia, en
múltiples circunstancias con los hijos.
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- Parejas o
matrimonios sin hijos o con hijos independizados, con mayores posibilidades
económicas. Con facilidad de pago.
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- Autónomos
y profesionales independientes, dado que el estar de baja puede hacer
descender su nivel de ingresos.
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La cobertura
principal del seguro de salud es la obtención de la asistencia sanitaria
privada, pueden existir diferentes modalidades de cobertura pero siempre
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como cobertura básica o principal el facilitar a
los Asegurados el servicio de atención sanitaria. Las frecuentes modalidades
pueden ser:
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ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA. En este caso la cobertura se restringe a las consultas
médicas y pruebas de diagnóstico, excluyendo la asistencia hospitalaria
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e intervenciones quirúrgicas. Es más económico el
seguro y puede ser eficaz para personas que no realicen actividades
deportivas o de un cierto riesgo y siendo
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jóvenes solo les preocupa la consulta de
especialistas para acceder a la resolución de trastornos menores. Es una
forma de empezar con el seguro sanitario y con
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el tiempo ampliarlo.
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ASISTENCIA HOSPITALARIA. Por esta modalidad solo se da cobertura a las intervenciones
quirúrgicas y hospitalización, puede ser eficaz para las personas que
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en la asistencia primaria prefieran acudir a la
Seguridad Social, pero prefieran por rapidez, por calidad de asistencia o por
rapidez en el proceso recuperador acudir
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en caso de necesidad a la medicina privada, pero
solo para intervenciones y hospitalización.
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ASISTENCIA COMPLETA. Es la más frecuente y con ella se incluye la cobertura
extra-hospitalaria y la hospitalaria, aunque restringida a los médicos y
centros
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sanitarios que se encuentren dentro del concierto
con la Aseguradora. Es más costoso que las dos modalidades anteriores, pero
otorga la mayor amplitud de
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cobertura.
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REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS. Además de la asistencia hospitalaria y extra-hospitalaria
posibilita que si el Asegurado no encuentra dentro del concierto a
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los médicos o centros sanitario adecuados para un
tema especial, pueden salirse del concierto y la Aseguradora le devuelve un %
de los gastos incurridos hasta
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un límite por acto médico y un máximo por año de
seguro. Es mucho más ventajoso dado que en ocasiones los mejores
especialistas no están en los cuadros
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concertados, o por diferentes circunstancias se
salen del mismo.
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Con mayor o menor amplitud la cobertura es siempre
la misma: la asistencia sanitaria, y dentro del seguro las especialidades que
se incluyen son todas las
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del Organismo Médico Colegial, y dentro de las
pruebas de diagnóstico se suelen incluir todos los avances que se van
produciendo. Puede haber diferencias
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entre Aseguradoras, como por ejemplo la
reproducción asistida, no todas las Aseguradoras lo incluyen y otras sí, y en
caso de hacerlo la cobertura alcanza 1 o 2
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intentos de fecundación in vitro e inseminación
artificial.
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Las coberturas opcionales pueden ser diferentes
según cada Aseguradora, algunas de ellas se encuentran incluidas dentro del
seguro sin opción de elección,
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y en otros casos son opcionales con libre elección
de incluirlas o no. Las principales son:
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COMPLEMENTO
BUCODENTAL. Por este seguro complementario se da
acceso, dentro de un cuadro de especialistas y centros dentales a poder
recibir la asistencia
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médica relacionada con
los problemas dentales. Con este complemento se consigue unos preciso mucho
más económicos que en cualquier dentista fuera del cuadro
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concertado. Hay una
serie de actos dentales gratuitos, como principalmente, 1 limpieza dental al
año, radiografías gratis, estudios ortodoncia o implantológico
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gratuito o a un precio
reducido, etc., además los actos a cobrar tienen un precio máximo a cargo del
Asegurado (franquicia) que es bastante más reducido que la
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medicina privada. Lo
único a tener en cuenta por el Asegurado es advertir si en la Aseguradora con
quien tenga este contrato existen diferentes alternativas,
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porque pueden existir
diferentes precios del seguro pero también diferentes franquicias, y a lo
mejor subiendo un poco el coste anual del seguro complementario
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se reduce el coste de los
servicios y compensa en el tiempo. Es conveniente analizar.
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ASISTENCIA
EN VIAJE. Para cuando el Asegurado se desplace
dentro de España, si surge la necesidad de acudir a un médico o centro
sanitario, no hay problema
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de atención, pero cuando
se sale al extranjero además de no haber cuadro concertado puede resultar
costoso y no tener disponibilidad económica. En este caso
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y para desplazamientos
no superiores a 60 o 90 días el seguro complementario cubre además de los
propios riesgos del viaje como demora en la entrega de
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equipajes o la pérdida
total, repatriación de heridos o fallecidos, retorno anticipado por causa
familiar grave,.... y principalmente el reembolso de gastos médicos.
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SEGUNDA
OPINIÓN MÉDICA. El poder informar al Asegurado en
caso de una enfermedad grave, con las pruebas realizadas confirmar el
diagnóstico y además
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en caso de ser precio
indicar quienes son y donde están los médicos especialistas y centros donde
poder tratar mejor el padecimiento.
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De todos estos
complementos es necesario informarse adecuadamente en el contrato
(condiciones generales y especiales) para valorar el alcance de las
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coberturas, y en caso de
no tener alguna contratada pero estar disponible, poder incluirla en caso de
interés.
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Las principales
exclusiones del seguro de salud, son:
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PREEXISTENCIAS. Cuando se padecen ciertas enfermedades o existen
antecedentes de alteraciones de salud, hay que declararlos para que la
Aseguradora valore
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si acepta o no el
seguro, si no se declara y con el tiempo se detecta que un determinado
padecimiento es anterior a la formalización del contrato la Aseguradora
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puede rechazar la prestación.
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ACCIDENTES
DE CIRCULACIÓN. No siempre, pero en algunas
Aseguradoras no se hacen cargo de la Asistencia derivada de esta
circunstancia. En cualquier caso
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y aunque esté
rechazado, por el propio seguro de Autos, si el afectado es un ocupante del
vehículo, por el propio seguro obligatorio de circulación y por los
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conciertos
entre Aseguradoras, Seguridad Social y Centros privados, toda persona está
cubierta, por tanto como ya tiene cobertura en la Seguridad Social o
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centros concertado,
y a cargo de un seguro obligatorio, no es necesario que este seguro lo
incluya. De cualquier manera si lo incluye la Aseguradora con
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posterioridad al
pago se recobrará del seguro de Autos. El principal afectado es el conductor
que al no se tercero se sale de la cobertura del seguro obligatorio,
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salvo que haya al
menos otro vehículo implicado en cuyo caso también estaría incluido como lo
anteriormente descrito. Pero si el conductor se accidenta él
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solo sin otro
implicado no tiene cobertura en el seguro de autos salvo que tenga un
complemento específico de accidentes y asistencia sanitaria, de no ser
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el complemento del
seguro de autos suficiente, siempre estará cubierto por la propia Seguridad
Social.
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